Un paciente podrá seguir su tratamiento gratis con médicos que no son prestadores de Seros

Sufre una discapacidad y reclamó no tener que pagar coseguro. Un juez le dio la razón basándose en la necesidad de no interrumpir un tratamiento que le dio resultado y seguir con sus médicos de confianza.

07 JUL 2018 - 21:57 | Actualizado

La Justicia le ordenó al Instituto de Seguridad Social y Seguros la cobertura total del tratamiento de un paciente con discapacidad, incluyendo pasajes y viáticos de $800 diarios para él y un acompañante en Capital Federal. Lo novedoso es que sin pagar coseguro, el hombre podrá atenderse con profesionales que no pertenecen a la cartilla de Seros. El fallo se basa en la necesidad de no interrumpir el tratamiento y no obligarlo a cambiar de médicos.
El Sr. J presentó un amparo en el Juzgado de Familia de Rawson para reclamar que Seros haga la cobertura integral para tratar su distrofia fascioescapulohumeral, un mal que genera debilidad y pérdida de masa muscular. En silla de ruedas debe viajar dos veces al año a prácticas y consultas con especialistas, junto con su esposa. Paga transporte, estadía y honorarios médicos. El ISSyS cubre el traslado aéreo y un viático diario de $200 por persona.
J. pidió seguir atendiéndose con profesionales que no pertenecen a la cartilla del ISSyS, pero sin abonar más coseguro. Seros advirtió que J. elige atenderse con médicos que no integran su plantel y debe afrontar la diferencia sobre el valor fijado por la obra social para sus prestadores. No tendría que pagar si se atendiera en equipos de “máximo nivel” como FLENI, Hospital Británico y Hospital Italiano, todos prestadores de la obra social.
Según el juez Martín Alesi, el paciente reclama por tener que cubrir el costo sobre la base de importes arancelados en su nomenclador, en lugar de hacerlo a valores reales. “El Instituto sufraga los honorarios de prestadores que no figuran en su cartilla hasta el tope del monto establecido por la obra social”. La consecuencia es que el afiliado termina abonando un coseguro.
La ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral de salud a favor de las personas con discapacidad. Pone a cargo de las obras sociales la cobertura total. Incluye la atención de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología.
A su vez, la ley I Nº 289 instaura un sistema provincial de protección de las personas con discapacidad y garantiza gratis rehabilitación y tratamiento. “No quedan dudas de que en ningún caso debe abonar de su peculio los costos que demanden las prestaciones que se le hubieran prescripto”, dijo el juez. La obra social –por ley- debe abonar el costo real, y no los importes en su nomenclador aún cuando los prestadores elegidos por el afiliado no integren su nómina.
Alesi destacó el “principio de no interrupción”: no discontinuar un tratamiento que esté mejorando la salud del paciente. “Es indicación primordial no modificar medidas que demostraron ser efectivas, por lo que el tratamiento que ha sido favorable no debe modificarse”.
Abordar una patología implica la necesidad de un tratamiento continuo y coordinado. “Los profesionales son de primordial importancia para mantener los progresos logrados por la persona afectada. Cuando la elección supone una confianza especial basada en las cualidades específicas del profesional, es indudable que deben intervenir imprescindiblemente por ser obligaciones que no pueden ser asumidas por otros prestadores”.
“No es razonable que el afiliado deba cambiar los prestadores para acudir a otros incluidos en la cartilla a fin de evitar abonar el coseguro, pues tal modificación no asegura que el paciente evite sufrir un retroceso en su estado de salud, ni que los nuevos profesionales garanticen la continuidad del tratamiento en las mismas condiciones”.
Seros no demostró que los prestadores de su cartilla brindan un servicio de igual jerarquía al que reclama J. “En modo alguno el ofrecimiento genérico de que el amparista se atienda en Fleni, en el Hospital Británico o en el Italiano es suficiente al no haber aportado ningún elemento de convicción de que una de estas alternativas sea adecuada para brindar la asistencia médica que requiere”.
La oferta de prestadores debió ser inmediata y completa para demostrar al afiliado la idoneidad e infundir la confianza suficiente para acceder al servicio. “No alcanza con que se ofrezcan listados de profesionales con referencias meramente genéricas ni que recién se lo efectúe en el marco de un pleito judicial”.#

Enterate de las noticias de POLITICA a través de nuestro newsletter

Anotate para recibir las noticias más importantes de esta sección.

Te podés dar de baja en cualquier momento con un solo clic.
07 JUL 2018 - 21:57

La Justicia le ordenó al Instituto de Seguridad Social y Seguros la cobertura total del tratamiento de un paciente con discapacidad, incluyendo pasajes y viáticos de $800 diarios para él y un acompañante en Capital Federal. Lo novedoso es que sin pagar coseguro, el hombre podrá atenderse con profesionales que no pertenecen a la cartilla de Seros. El fallo se basa en la necesidad de no interrumpir el tratamiento y no obligarlo a cambiar de médicos.
El Sr. J presentó un amparo en el Juzgado de Familia de Rawson para reclamar que Seros haga la cobertura integral para tratar su distrofia fascioescapulohumeral, un mal que genera debilidad y pérdida de masa muscular. En silla de ruedas debe viajar dos veces al año a prácticas y consultas con especialistas, junto con su esposa. Paga transporte, estadía y honorarios médicos. El ISSyS cubre el traslado aéreo y un viático diario de $200 por persona.
J. pidió seguir atendiéndose con profesionales que no pertenecen a la cartilla del ISSyS, pero sin abonar más coseguro. Seros advirtió que J. elige atenderse con médicos que no integran su plantel y debe afrontar la diferencia sobre el valor fijado por la obra social para sus prestadores. No tendría que pagar si se atendiera en equipos de “máximo nivel” como FLENI, Hospital Británico y Hospital Italiano, todos prestadores de la obra social.
Según el juez Martín Alesi, el paciente reclama por tener que cubrir el costo sobre la base de importes arancelados en su nomenclador, en lugar de hacerlo a valores reales. “El Instituto sufraga los honorarios de prestadores que no figuran en su cartilla hasta el tope del monto establecido por la obra social”. La consecuencia es que el afiliado termina abonando un coseguro.
La ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral de salud a favor de las personas con discapacidad. Pone a cargo de las obras sociales la cobertura total. Incluye la atención de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología.
A su vez, la ley I Nº 289 instaura un sistema provincial de protección de las personas con discapacidad y garantiza gratis rehabilitación y tratamiento. “No quedan dudas de que en ningún caso debe abonar de su peculio los costos que demanden las prestaciones que se le hubieran prescripto”, dijo el juez. La obra social –por ley- debe abonar el costo real, y no los importes en su nomenclador aún cuando los prestadores elegidos por el afiliado no integren su nómina.
Alesi destacó el “principio de no interrupción”: no discontinuar un tratamiento que esté mejorando la salud del paciente. “Es indicación primordial no modificar medidas que demostraron ser efectivas, por lo que el tratamiento que ha sido favorable no debe modificarse”.
Abordar una patología implica la necesidad de un tratamiento continuo y coordinado. “Los profesionales son de primordial importancia para mantener los progresos logrados por la persona afectada. Cuando la elección supone una confianza especial basada en las cualidades específicas del profesional, es indudable que deben intervenir imprescindiblemente por ser obligaciones que no pueden ser asumidas por otros prestadores”.
“No es razonable que el afiliado deba cambiar los prestadores para acudir a otros incluidos en la cartilla a fin de evitar abonar el coseguro, pues tal modificación no asegura que el paciente evite sufrir un retroceso en su estado de salud, ni que los nuevos profesionales garanticen la continuidad del tratamiento en las mismas condiciones”.
Seros no demostró que los prestadores de su cartilla brindan un servicio de igual jerarquía al que reclama J. “En modo alguno el ofrecimiento genérico de que el amparista se atienda en Fleni, en el Hospital Británico o en el Italiano es suficiente al no haber aportado ningún elemento de convicción de que una de estas alternativas sea adecuada para brindar la asistencia médica que requiere”.
La oferta de prestadores debió ser inmediata y completa para demostrar al afiliado la idoneidad e infundir la confianza suficiente para acceder al servicio. “No alcanza con que se ofrezcan listados de profesionales con referencias meramente genéricas ni que recién se lo efectúe en el marco de un pleito judicial”.#


NOTICIAS RELACIONADAS