SEROS definió en qué casos seguirá la cobertura para afiliados con otra obra social
Luego de dar de baja a varios afiliados indirectos que tenían doble cobertura, el ISSyS verificó que ante ciertas patologías, la atención no se podía cortar. Por eso estableció un protocolo para atender estas situaciones.
El Instituto de Seguridad Social y Seguros estableció un protocolo para que los afiliados que no sean aportantes al sistemamantengan la cobertura por situaciones específicas de salud.
Aprincipios de este año se implementó el nuevo régimen de coberturas por la cual se quitó el beneficio a afiliados indirectos que tienen otra obra social. Perocon el correr de los díassurgieron situaciones que obligaron a establecer un protocolo específico para atender determinados casos donde se debía mantener la cobertura. Asíse busca evitar perjuicios a los beneficiarios en situación de doble cobertura, priorizando un criterio de continuidad asistencial en los casos en los que una interrupción abrupta podría generar daños irreparables a la salud.
Desde SEROS se aseguró que el procedimiento establecido para sostenerla afiliación en casos excepcionales de doble afiliaciónes inédito en el país y que puede ser replicado en otras provincias.
Sergio Jaime, secretario general del Instituto, detalló a Jornada que luego de establecida la normativa para dar de baja a los beneficiarios indirectos con doble afiliación, vieron que no se contempló “el universo de situaciones que había; vimos que requerían más detalle cada una de estas situaciones, que sean recomendaciones que tengan un rango institucional desde la Obra Social”.
Es así que se confeccionó este protocolo para brindar un marco de respuestas a las diferentes situaciones problemáticas que surgen del proceso de regularización de la doble afiliación en beneficiarios no aportantes, “tratando de respetar la legislación vigente como también el conjunto de buenas prácticas éticas y operativas que deben regir a los financiadores de la cobertura de prestaciones de salud”.
Según detalló Jaime, “se ha hecho una hoja de ruta de cuál es nuestra visión en cada una de estas situaciones, no todos los casos son iguales y hay distintas formas de contemplarlos. Hay un universo de situaciones que pudimos ver, tanto por presentaciones que hicieron en la Justicia como por situaciones particulares que vimos, e hicimos una reglamentación para brindar mayor claridad a las respuestas ante estas situaciones”.
“Por ejemplo,a un paciente que transitaun tratamiento oncológicolo acompañamos hasta que tenga la primera consulta posterior al tratamiento. Se confeccionó una especie de nomenclador donde se tipifican las distintas situaciones, una hoja de ruta”.
Jaime también valoró el trabajo realizado por el área legal del ISSyS.“No hemos encontrado antecedentes en el país, con el equipo se pudo ir estableciendo una norma que tenga posibilidad de ser una hoja de ruta y puede ser tomado como ejemplo en otros puntos del país, porque tratamos de incluir muchos criterios”.
Según el glosario establecido a través de la Resolución 168 de febrero de 2025, se aprobó el procedimiento para la continuidad de la afiliación en casos excepcionales de doble afiliación que se detallan a continuación:
♦ En caso de pacientes con enfermedades graves o potencialmente mortales, para las cuales no hay otras opciones de tratamiento disponibles en su otra cobertura y esta opción exista únicamente en el ISSyS. Se recomienda seguir con la doble cobertura específica a la situación de salud mientras no esté asegurado el tratamiento correcto en su obra social primaria o hasta la primera consulta posterior a su alta de tratamiento.
♦ Discontinuidad en el tratamiento con posibilidad de desenlace grave. Pacientes en tratamiento activo con protocolos específicos y cuya discontinuidad puede generar un desenlace potencialmente grave o mortal (por ejemple, ciclos de quimioterapia).
♦ Enfermedades crónicas no transmisibles que representan altas posibilidades de un daño a la salud o calidad de vida y que se encuentran en tratamiento de manera crónica (tratamientos mayores a 6 meses).
♦ Población frágil y con alto nivel de dependencia, es decir, pacientes cuyo nivel de dependencia es alto, así como su fragilidad, medida por algún método validado.
♦ Enfermedades raras y poco frecuentes. En general, se considera una enfermedad rara cuando afecta a menos de 1 persona por cada 2,000 habitantes. Estas enfermedades son a menudo crónicas y debilitantes, y pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
♦ Personas sanas con alguna situación de salud que requiera un gasto. Puede ser un evento del ciclo vital (como un nacimiento) o algún otro problema de salud.
♦ Personas sanas. Personas beneficiarias sanas, que no son usuarios del sistema de prestadores de salud.
♦ Tutelaje: acción de acompañamiento y seguimiento en el proceso de afiliación a su obra social primaria (obra social en la que es beneficiario y aportante). El proceso de tutelaje termina cuando el financiador asume de manera fehaciente su responsabilidad y el ISSyS constata que tiene asegurada las prestaciones que le corresponden según la legislación vigente.
El Instituto de Seguridad Social y Seguros estableció un protocolo para que los afiliados que no sean aportantes al sistemamantengan la cobertura por situaciones específicas de salud.
Aprincipios de este año se implementó el nuevo régimen de coberturas por la cual se quitó el beneficio a afiliados indirectos que tienen otra obra social. Perocon el correr de los díassurgieron situaciones que obligaron a establecer un protocolo específico para atender determinados casos donde se debía mantener la cobertura. Asíse busca evitar perjuicios a los beneficiarios en situación de doble cobertura, priorizando un criterio de continuidad asistencial en los casos en los que una interrupción abrupta podría generar daños irreparables a la salud.
Desde SEROS se aseguró que el procedimiento establecido para sostenerla afiliación en casos excepcionales de doble afiliaciónes inédito en el país y que puede ser replicado en otras provincias.
Sergio Jaime, secretario general del Instituto, detalló a Jornada que luego de establecida la normativa para dar de baja a los beneficiarios indirectos con doble afiliación, vieron que no se contempló “el universo de situaciones que había; vimos que requerían más detalle cada una de estas situaciones, que sean recomendaciones que tengan un rango institucional desde la Obra Social”.
Es así que se confeccionó este protocolo para brindar un marco de respuestas a las diferentes situaciones problemáticas que surgen del proceso de regularización de la doble afiliación en beneficiarios no aportantes, “tratando de respetar la legislación vigente como también el conjunto de buenas prácticas éticas y operativas que deben regir a los financiadores de la cobertura de prestaciones de salud”.
Según detalló Jaime, “se ha hecho una hoja de ruta de cuál es nuestra visión en cada una de estas situaciones, no todos los casos son iguales y hay distintas formas de contemplarlos. Hay un universo de situaciones que pudimos ver, tanto por presentaciones que hicieron en la Justicia como por situaciones particulares que vimos, e hicimos una reglamentación para brindar mayor claridad a las respuestas ante estas situaciones”.
“Por ejemplo,a un paciente que transitaun tratamiento oncológicolo acompañamos hasta que tenga la primera consulta posterior al tratamiento. Se confeccionó una especie de nomenclador donde se tipifican las distintas situaciones, una hoja de ruta”.
Jaime también valoró el trabajo realizado por el área legal del ISSyS.“No hemos encontrado antecedentes en el país, con el equipo se pudo ir estableciendo una norma que tenga posibilidad de ser una hoja de ruta y puede ser tomado como ejemplo en otros puntos del país, porque tratamos de incluir muchos criterios”.
Según el glosario establecido a través de la Resolución 168 de febrero de 2025, se aprobó el procedimiento para la continuidad de la afiliación en casos excepcionales de doble afiliación que se detallan a continuación:
♦ En caso de pacientes con enfermedades graves o potencialmente mortales, para las cuales no hay otras opciones de tratamiento disponibles en su otra cobertura y esta opción exista únicamente en el ISSyS. Se recomienda seguir con la doble cobertura específica a la situación de salud mientras no esté asegurado el tratamiento correcto en su obra social primaria o hasta la primera consulta posterior a su alta de tratamiento.
♦ Discontinuidad en el tratamiento con posibilidad de desenlace grave. Pacientes en tratamiento activo con protocolos específicos y cuya discontinuidad puede generar un desenlace potencialmente grave o mortal (por ejemple, ciclos de quimioterapia).
♦ Enfermedades crónicas no transmisibles que representan altas posibilidades de un daño a la salud o calidad de vida y que se encuentran en tratamiento de manera crónica (tratamientos mayores a 6 meses).
♦ Población frágil y con alto nivel de dependencia, es decir, pacientes cuyo nivel de dependencia es alto, así como su fragilidad, medida por algún método validado.
♦ Enfermedades raras y poco frecuentes. En general, se considera una enfermedad rara cuando afecta a menos de 1 persona por cada 2,000 habitantes. Estas enfermedades son a menudo crónicas y debilitantes, y pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
♦ Personas sanas con alguna situación de salud que requiera un gasto. Puede ser un evento del ciclo vital (como un nacimiento) o algún otro problema de salud.
♦ Personas sanas. Personas beneficiarias sanas, que no son usuarios del sistema de prestadores de salud.
♦ Tutelaje: acción de acompañamiento y seguimiento en el proceso de afiliación a su obra social primaria (obra social en la que es beneficiario y aportante). El proceso de tutelaje termina cuando el financiador asume de manera fehaciente su responsabilidad y el ISSyS constata que tiene asegurada las prestaciones que le corresponden según la legislación vigente.