Un fallo le ordenó a una obra social que cubra el tratamiento de un chico con Síndrome de Down
El amparo lo presentó el padre de un chico de Comodoro Rivadavia, que tiene 12 años y es discapacitado. La Cámara Federal de Apelaciones sentenció a OSECAC a una cobertura del 100 por ciento. Y destacó la función social de una obra social, “más allá de cualquier pretensión de tipo comercial”.
Por Rolando Tobarez
La Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia le ordenó a la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Afines (OSECAC) que otorgue la cobertura integral en un 100 por ciento de las prestaciones médico-asistenciales que se le indiquen al menor S.S.Y., un chico de 12 años con Síndrome de Down, cuyo padre había presentado un recurso de amparo. Además deberá reconocer los reintegros en forma oportuna “de tal manera que pueda considerarse ´integral y efectiva´ la cobertura social que suministra”.
De esta forma, ese tribunal revocó un fallo original de la jueza federal Eva Parcio. Al recurso de apelación lo había interpuesto un defensor público oficial como representante del menor. Parcio había rechazado la queja imponiendo que toda derivación económica debía canalizarse por otras vías judiciales o administrativas. La jueza “consideró que no había sido probado a lo largo del proceso, el incumplimiento adjudicado a la demandada, en los términos planteados por la actora, que puso especial énfasis en el reintegro de las sumas por gastos abonados”.
Según la magistrada, la obra social “en sucesivas oportunidades señaló que las prestaciones no fueron solicitadas en la forma debida y exigida por la reglamentación vigente, es decir que no fue acompañada la documentación necesaria a fin de efectuar la tramitación pertinente del reintegro”. Este dato fue reconocido por el padre del menor discapacitado. “Incluso indica haber recibido un manual de instrucciones un tanto engorroso, conteniendo los requisitos exigidos para percibir los reintegros correspondientes”.
Parcio “tuvo por comprobado que el menor ha sido asistido por diferentes profesionales de la salud, habiendo recibido, cuando se adjuntó la documentación pertinente, el tratamiento que requería en cumplimiento de las prescripciones de las leyes”.
Versión del defensor
Sin embargo, el defensor público que actuó consideró que la negativa de OSECAC a dar cobertura integral al chico implicó “no brindarle al menor la protección que imponen la Constitución Nacional y Tratados internacionales, ya que en 2013, la demandada no hizo ningún reintegro de gastos, razón que afecta la economía familiar y la continuidad de los tratamientos del niño, vulnerándose el derecho a la salud”.
Hacer caso a la orden de la jueza y tramitar el problema por otras vías significaría “frustrar el derecho del menor que nuevamente vería afectada su escolaridad; importando el rechazo de esta acción, que el actor deba devolver a la obra social un dinero por gastos abonados a profesionales de la salud, que debió haber sido afrontado directamente por OSECAC”.
Según los camaristas, la discapacidad del menor se acreditó por certificado del 6 de diciembre de 2010, válido hasta 2015. Su diagnóstico impone que debe recibir un tratamiento interdisciplinario compuesto por prácticas de psicopedagogía, fonoaudiología y acompañante terapéutico, entre otras prestaciones.
Su padre busca que la obra social otorgue cobertura integral en todos los tratamientos que indiquen los especialistas, además del reintegro de 55.640 pesos, derivados de la falta de reintegros en los que OSECAC habría incurrido desde fines de 2012 y 2013. Esto ya se cumplió gracias a la medida cautelar de un juez provincial que intervino en la causa y que logró que la obra social depositara $66.330, “demostrando su voluntad de cumplimiento de la manda cautelar impartida”.
Sin embargo, con sólo ese “tardío y compulsivo depósito” no se puede concluir “la existencia de voluntad en reconocer la cobertura integral del 100% del tratamiento que el menor discapacitado requiere, a la que se encuentra obligada la demandada por expreso mandato legal y en consecuencia, concluir en que no hubo incumplimiento alguno de su parte”. “Aún cuando administrativamente y frente a las intimaciones cursadas, la accionada remitió para su liquidación y pago las facturas adeudadas, continuó observando que faltaba ´la totalidad de la documentación requerida a tal fin´ y que las facturas de la fonoaudióloga y del Centro Fonoaudiológico se tramitan por excepción atento que la AFIP advierte incumplimiento en la presentación de DJ de Monotributo´, trasladándole al afiliado una exigencia impositiva ajena a las previsiones legales vigentes en materia de discapacidad”.
Un caso particular
“Las particulares circunstancias que rodean al caso, por encontrarse, en definitiva, comprometidas prerrogativas constitucionales que hacen al derecho a la salud y a la vida de un menor de edad, indican que no resulta razonable ni fundado desconocer la procedencia de esta acción, cuyo objeto, más allá de los reintegros retroactivos adeudados, es lograr la cobertura del tratamiento médico interdisciplinario integral que permita una evolución en la patología que el niño padece, y que, frente a las dificultades económicas de los progenitores, no deba ser suspendido, afectando el desarrollo escolar y madurativo alcanzado”.
Para la Cámara, “el menor padece de una discapacidad y el derecho que le asiste constitucionalmente no se abastece con una cobertura parcial o tardía que pudiera ser insuficiente”. La cobertura que hoy le reconoce la obra social al afiliado, no es “integral”.
“Engorroso”
La documentación requerida a los padres fue presentada -junto al reclamo recibido en OSECAC- el 19 de diciembre de 2012, además de los informes pedagógicos y fonoaudiológicos. “La negativa a cubrir las prestaciones implica sustraerse del cumplimiento de obligaciones que resultan esenciales a la luz de la función social propia de la actividad de la obra social demandada, la cual debe superar cualquier pretensión de tipo comercial”.
La Cámara destacó que las obras sociales están obligadas a suministrar a sus afiliados “una adecuada información para que éstos puedan gozar plenamente de sus servicios”. Debido a la importancia de informar bien al usuario, “la entrega de un manual que el afiliado entendió como ´engorroso´, sin que conste que se hubiera demostrado una mínima diligencia para sortear las supuestas trabas burocráticas que impedían otorgar la cobertura total e integral que el menor discapacitado requería, indica incumplimiento a la obligación legal”.
Por Rolando Tobarez
La Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia le ordenó a la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Afines (OSECAC) que otorgue la cobertura integral en un 100 por ciento de las prestaciones médico-asistenciales que se le indiquen al menor S.S.Y., un chico de 12 años con Síndrome de Down, cuyo padre había presentado un recurso de amparo. Además deberá reconocer los reintegros en forma oportuna “de tal manera que pueda considerarse ´integral y efectiva´ la cobertura social que suministra”.
De esta forma, ese tribunal revocó un fallo original de la jueza federal Eva Parcio. Al recurso de apelación lo había interpuesto un defensor público oficial como representante del menor. Parcio había rechazado la queja imponiendo que toda derivación económica debía canalizarse por otras vías judiciales o administrativas. La jueza “consideró que no había sido probado a lo largo del proceso, el incumplimiento adjudicado a la demandada, en los términos planteados por la actora, que puso especial énfasis en el reintegro de las sumas por gastos abonados”.
Según la magistrada, la obra social “en sucesivas oportunidades señaló que las prestaciones no fueron solicitadas en la forma debida y exigida por la reglamentación vigente, es decir que no fue acompañada la documentación necesaria a fin de efectuar la tramitación pertinente del reintegro”. Este dato fue reconocido por el padre del menor discapacitado. “Incluso indica haber recibido un manual de instrucciones un tanto engorroso, conteniendo los requisitos exigidos para percibir los reintegros correspondientes”.
Parcio “tuvo por comprobado que el menor ha sido asistido por diferentes profesionales de la salud, habiendo recibido, cuando se adjuntó la documentación pertinente, el tratamiento que requería en cumplimiento de las prescripciones de las leyes”.
Versión del defensor
Sin embargo, el defensor público que actuó consideró que la negativa de OSECAC a dar cobertura integral al chico implicó “no brindarle al menor la protección que imponen la Constitución Nacional y Tratados internacionales, ya que en 2013, la demandada no hizo ningún reintegro de gastos, razón que afecta la economía familiar y la continuidad de los tratamientos del niño, vulnerándose el derecho a la salud”.
Hacer caso a la orden de la jueza y tramitar el problema por otras vías significaría “frustrar el derecho del menor que nuevamente vería afectada su escolaridad; importando el rechazo de esta acción, que el actor deba devolver a la obra social un dinero por gastos abonados a profesionales de la salud, que debió haber sido afrontado directamente por OSECAC”.
Según los camaristas, la discapacidad del menor se acreditó por certificado del 6 de diciembre de 2010, válido hasta 2015. Su diagnóstico impone que debe recibir un tratamiento interdisciplinario compuesto por prácticas de psicopedagogía, fonoaudiología y acompañante terapéutico, entre otras prestaciones.
Su padre busca que la obra social otorgue cobertura integral en todos los tratamientos que indiquen los especialistas, además del reintegro de 55.640 pesos, derivados de la falta de reintegros en los que OSECAC habría incurrido desde fines de 2012 y 2013. Esto ya se cumplió gracias a la medida cautelar de un juez provincial que intervino en la causa y que logró que la obra social depositara $66.330, “demostrando su voluntad de cumplimiento de la manda cautelar impartida”.
Sin embargo, con sólo ese “tardío y compulsivo depósito” no se puede concluir “la existencia de voluntad en reconocer la cobertura integral del 100% del tratamiento que el menor discapacitado requiere, a la que se encuentra obligada la demandada por expreso mandato legal y en consecuencia, concluir en que no hubo incumplimiento alguno de su parte”. “Aún cuando administrativamente y frente a las intimaciones cursadas, la accionada remitió para su liquidación y pago las facturas adeudadas, continuó observando que faltaba ´la totalidad de la documentación requerida a tal fin´ y que las facturas de la fonoaudióloga y del Centro Fonoaudiológico se tramitan por excepción atento que la AFIP advierte incumplimiento en la presentación de DJ de Monotributo´, trasladándole al afiliado una exigencia impositiva ajena a las previsiones legales vigentes en materia de discapacidad”.
Un caso particular
“Las particulares circunstancias que rodean al caso, por encontrarse, en definitiva, comprometidas prerrogativas constitucionales que hacen al derecho a la salud y a la vida de un menor de edad, indican que no resulta razonable ni fundado desconocer la procedencia de esta acción, cuyo objeto, más allá de los reintegros retroactivos adeudados, es lograr la cobertura del tratamiento médico interdisciplinario integral que permita una evolución en la patología que el niño padece, y que, frente a las dificultades económicas de los progenitores, no deba ser suspendido, afectando el desarrollo escolar y madurativo alcanzado”.
Para la Cámara, “el menor padece de una discapacidad y el derecho que le asiste constitucionalmente no se abastece con una cobertura parcial o tardía que pudiera ser insuficiente”. La cobertura que hoy le reconoce la obra social al afiliado, no es “integral”.
“Engorroso”
La documentación requerida a los padres fue presentada -junto al reclamo recibido en OSECAC- el 19 de diciembre de 2012, además de los informes pedagógicos y fonoaudiológicos. “La negativa a cubrir las prestaciones implica sustraerse del cumplimiento de obligaciones que resultan esenciales a la luz de la función social propia de la actividad de la obra social demandada, la cual debe superar cualquier pretensión de tipo comercial”.
La Cámara destacó que las obras sociales están obligadas a suministrar a sus afiliados “una adecuada información para que éstos puedan gozar plenamente de sus servicios”. Debido a la importancia de informar bien al usuario, “la entrega de un manual que el afiliado entendió como ´engorroso´, sin que conste que se hubiera demostrado una mínima diligencia para sortear las supuestas trabas burocráticas que impedían otorgar la cobertura total e integral que el menor discapacitado requería, indica incumplimiento a la obligación legal”.